Estudo de Casos em Terapia do Esquema

A Terapia do Esquema foi desenvolvida por Young e colaboradores (1990-1999) e ampliou significativamente a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Esta abordagem integrou conceitos de outras teorias da Psicologia, como a própria TCC, as teorias construtivistas, as relações objetais, a Gestalt e a Psicanálise. Após trabalhar com pacientes refratários, Young percebeu que alguns procedimentos da TCC não eram eficazes para este grupo, levando-o a buscar novos conhecimentos e a elaborar conceitos e posturas terapêuticas que apresentassem resultados mais satisfatórios com estes pacientes.

A Terapia do Esquema é uma abordagem desenvolvida para tratar casos caracterológicos, com pouca motivação para a terapia e com dificuldades de se adaptarem a outras linhas de tratamento psicoterápico. Esta abordagem parte do princípio de que os indivíduos possuem necessidades básicas e que, ao vivenciarem na infância e na adolescência situações traumáticas ou nocivas, podem desenvolver esquemas iniciais desadaptativos (EIDs).

Os EIDs ou esquemas são padrões emocionais e cognitivos, compostos por crenças profundas enraizadas a respeito de si mesmo, do mundo e das outras pessoas. Eles possuem componentes cognitivos, emocionais, interpessoais e comportamentais. Também possuem caráter dimensional, apresentando níveis de gravidade. À medida em que o indivíduo vivencia situações em sua vida, os seus esquemas vão se ativando em menor ou maior intensidade. A ativação ocorre quando o indivíduo, inconscientemente, percebe semelhanças entre a situação que está vivenciando no momento e experiências nocivas que vivenciou na sua infância e que foram responsáveis pela origem de seus esquemas.

Sobre as necessidades fundamentais dos seres humanos, cabe ressaltar que a satisfação adequada das necessidades emocionais dos seres humanos, durante a infância e adolescência, é de extrema importância para que o seu desenvolvimento psicológico seja saudável. Estas necessidades podem ser separadas em cinco grupos universais: vínculos seguros (segurança, estabilidade, cuidado, aceitação); autonomia, competência, sentido de liberdade e sentido de identidade; liberdade de expressão, necessidades e emoções validadas; espontaneidade e lazer; e limites realistas e autocontrole. As necessidades emocionais dos indivíduos não atendidas de forma suficiente e os eventos dolorosos que ocorrem na infância e na adolescência, quando combinados com sua a tendência de temperamento, são fatores decisivos para a formação de EIDs.

Os EID’s, por sua vez, são divididos em domínios, que correspondem às necessidades emocionais básicas que não foram supridas. Os domínios são: desconexão e rejeição; autonomia e desempenho prejudicados; limites prejudicados; direcionamento para o outro; e supervigilância e inibição.

Ainda, os esquemas podem ser divididos em incondicionais e condicionais. Os esquemas incondicionais são mais remotos e nucleares, configuram-se como crenças a respeito de si e dos outros. São eles: abandono, desconfiança, privação, defectividade, isolamento, dependência, vulnerabilidade, emaranhamento, fracasso, negativismo, postura punitiva, arrogo e autocontrole insuficiente. Os esquemas condicionais se desenvolvem mais tardiamente, como uma tentativa de lidar com as crenças mais remotas. Os esquemas condicionais tendem a gerar menos prejuízo à vida do indivíduo do que os esquemas incondicionais. São eles: subjugação, autossacrifício, busca por aprovação, inibição e padrões inflexíveis.

Além disso, existe também o conceito de modos esquemáticos. Os modos de esquemas são estados emocionais e respostas de enfrentamento que o indivíduo vivencia a cada momento. Atualmente, há dez modos definidos dentro da Terapia do Esquemas, categorizados da seguinte forma: Modos criança (criança vulnerável, criança zangada, criança impulsiva/indisciplinada e criança feliz); Modos de enfrentamento disfuncional (capitulador complacente, protetor desligado e hipercompensador); Modos pais disfuncionais (pais punitivos e pais exigentes) e Modo adulto saudável. Existem alguns autores que elucidam outros modos, como os modos hipercompensadores (autoengrandecedor, provocativo e ataque, obsessivo supercontrolador, paranoide, enganador, manipulador e predador).

O trabalho com modos esquemáticos tem como objetivo principal ensinar o paciente adulto a desenvolver e fortalecer o modo adulto saudável, que acolhe a criança vulnerável, estabelece limites para a criança zangada e impulsiva e combate o modo pais disfuncionais. Neste processo terapêutico, busca-se identificar os modos e nomeá-los; explorar a origem dos modos na infância e na adolescência e seu valor adaptativo; fazer a relação entre os modos e problemas atuais; demonstrar as vantagens de mudar os modos; acessar a criança vulnerável; realizar diálogos entre modos; ajudar o paciente a generalizar o trabalho com modos.

Em Terapia do Esquema o tratamento é constituídos por duas etapas: avaliação e psicoeducação e, posteriormente, a mudança. A avaliação auxilia a eleger quais intervenções são mais adequadas para o tratamento, utilizando-se recursos cognitivos, vivenciais e comportamentais. Durante a avaliação são identificados os problemas atuais do paciente, verificando-se, por meio do seu histórico de vida, se são situacionais ou se configuram como padrões disfuncionais em sua vida. Ainda são identificados histórico familiar, fatores temperamentais e experiências marcantes da infância de adolescência.

Para a avaliação, pode-se fazer uso de recursos como o Questionário de Esquemas de Young, Inventário de Estilos Parentais, Inventário de Evitação de Young-Rygh e Inventário de Compensação de Young. Para complementar a avaliação, pode-se utilizar a técnica de imagens mentais, como a imagem do lugar seguro; imagem mental da infância; imagem mental de conexão entre passado e presente; conceituação das imagens com os esquemas; e imagens mentais com outras pessoas relevantes da infância.

Após a avaliação, é proporcionada ao paciente uma psicoeducação sobre seus esquemas, seus estilos de enfrentamento e seus modos de esquemas, utilizando exemplos da sua vida para demonstrar os seus padrões disfuncionais, facilitando a compreensão e adesão ao tratamento. Após a psicoeducação, é iniciado o processo de intervenção, constituído de estratégias cognitivas, vivenciais, comportamentais e relação terapêutica.



Uma das técnicas bastantes utilizadas é a confrontação empática, momento em que o psicoterapeuta valida o fato de que os esquemas e os estilos de enfrentamento do paciente se desenvolveram para ajudá-lo a se adaptar às circunstâncias primitivas de sua vida, mas que, atualmente, são responsáveis pelo seu sofrimento. Além disso, outras técnicas são aplicadas, como testagem da validade do esquema; relativização das evidencias que confirmam o esquema; avaliação das vantagens e das desvantagens dos estilos de enfrentamento; realização de diálogos entre o polo saudável e o polo do esquema; cartões-lembrete; e diário do esquema.

Outro elemento fundamental para o trabalho com Terapia do Esquema é a Relação Terapêutica. O objetivo inicial do psicoterapeuta é estabelecer o vínculo terapêutico com o paciente, proporcionando um ambiente seguro e compassivo, por meio de uma postura empática, transparente e autêntica. Além de contribuir para o estabelecimento do vínculo, a relação terapêutica é um instrumento que auxilia na formulação da conceituação de caso, por meio da exploração e do entendimento dos esquemas e dos estilos de enfrentamento do paciente que se ativam com relação ao psicoterapeuta.

Um dos objetivos da TE é proporcionar parte das necessidades emocionais que não foram satisfeitas na infância, as quais são identificadas principalmente por meio do comportamento que o paciente apresenta na relação terapêutica. Assim, é importante que o psicoterapeuta seja flexível, ajustando o seu estilo a tais necessidades, para ser capaz de oferecer ao paciente o que ele precisa.

A Reparentalização Parental Limitada é tanto um estilo terapêutico como um importante ingrediente a ser utilizado no processo de mudança, em que o psicoterapeuta age de maneira a satisfazer, de forma limitada, às necessidades emocionais do paciente não supridas de modo suficiente. Desse modo, o psicoterapeuta age como um antídoto para as necessidades que ficaram em déficit nas experiências primitivas do paciente.



Por meio da relação terapêutica, o psicoterapeuta desenvolve um vínculo saudável com o paciente, buscando satisfazer às necessidades emocionais não atendidas deste, em que o encontro entre o “pai adequado” e o modo criança do paciente possibilita o desenvolvimento e o fortalecimento do seu modo adulto saudável.

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